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Vol. 84. Núm. 5.Setembro - Outubro 2018Páginas 529-672
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Vol. 84. Núm. 5.Setembro - Outubro 2018Páginas 529-672
Artigo original
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2017.10.010
Multidimensional effects of voice therapy in patients affected by unilateral vocal fold paralysis due to cancer
Efeitos multidimensionais da terapia vocal em pacientes com paralisia unilateral da prega vocal por câncer
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Camila Barbosa Barcelosa, Paula Angélica Lorenzon Silveirab, Renata Lígia Vieira Guedesa,
Autor para correspondência
renataguedes@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Aline Nogueira Gonçalvesa, Luciana Dall’Agnol Siqueira Slobodticova, Elisabete Carrara‐de Angelisa
a AC Camargo Cancer Center, Fonoaudiologia, São Paulo, SP, Brasil
b AC Camargo Cancer Center, Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, São Paulo, SP, Brasil
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Estatísticas
Tabelas (5)
Tabela 1. Comparação entre valores da avaliação clínica nos quatro pontos no tempo
Tabela 2. Comparação de dados de avaliação acústica nos quatro pontos no tempo
Tabela 3. Comparação de dados entre avaliação acústica do grupo de “melhoria global” e “melhoria parcial”
Tabela 4. Comparação de medidas de tendência central e variabilidade relacionadas com diferentes aspectos (funcional, orgânico, emocional) e escore total de VHI entre as avaliações pré‐tratamento (PT, n = 28), curto prazo (CP, n = 28), médio prazo (MP, n = 14) e longo prazo (LP, n = 7)
Tabela 5. Correlação de regressão logística de Jitter
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Abstract
Introduction

Patients with unilateral vocal fold paralysis may demonstrate different degrees of voice perturbation depending on the position of the paralyzed vocal fold. Understanding the effectiveness of voice therapy in this population may be an important coefficient to define the therapeutic approach.

Objective

To evaluate the voice therapy effectiveness in the short, medium and long‐term in patients with unilateral vocal fold paralysis and determine the risk factors for voice rehabilitation failure.

Methods

Prospective study with 61 patients affected by unilateral vocal fold paralysis enrolled. Each subject had voice therapy with an experienced speech pathologist twice a week. A multidimensional assessment protocol was used pre‐treatment and in three different times after voice treatment initiation: short‐term (1–3 months), medium‐term (4–6 months) and long‐term (12 months); it included videoendoscopy, maximum phonation time, GRBASI scale, acoustic voice analysis and the portuguese version of the voice handicap index.

Results

Multiple comparisons for GRBASI scale and VHI revealed statistically significant differences, except between medium and long term (p<0.005). The data suggest that there is vocal improvement over time with stabilization results after 6 months (medium term). From the 28 patients with permanent unilateral vocal fold paralysis, 18 (69.2%) reached complete glottal closure following vocal therapy (p=0.001). The logistic regression method indicated that the Jitter entered the final model as a risk factor for partial improvement. For every unit of increased Jitter, there was an increase of 0.1% (1.001) of the chance for partial improvement, which means an increase on no full improvement chance during rehabilitation.

Conclusion

Vocal rehabilitation improves perceptual and acoustic voice parameters and voice handicap index, besides favor glottal closure in patients with unilateral vocal fold paralysis. The results were also permanent during the period of 1 year. The Jitter value, when elevated, is a risk factor for the voice therapy success.

Keywords:
Voice disorders
Vocal fold paralysis
Voice Therapy
Therapy
Resumo
Introdução

Pacientes com paralisia unilateral de prega vocal podem apresentar diferentes graus de distúrbios da voz, dependendo da posição da prega vocal paralisada. A compreensão da eficácia da terapia vocal nesta população pode ser um coeficiente importante para definir a abordagem terapêutica.

Objetivo

Avaliar a eficácia da terapia vocal em curto, médio e longo prazos em pacientes com paralisia unilateral de prega vocal e determinar os fatores de risco para falha na reabilitação da voz.

Método

Estudo prospectivo, no qual 61 pacientes com paralisia unilateral de prega vocal foram recrutados. Cada participante foi submetido a terapia vocal com um fonoaudiólogo experiente duas vezes por semana. Um protocolo de avaliação multidimensional foi utilizado no pré‐tratamento e em três momentos após o início da terapia da voz: curto prazo (1‐3 meses), médio prazo (4‐6 meses) e longo prazo (12 meses); incluiu videoendoscopia, tempo máximo de fonação, escala GRBASI, análise de voz acústica e a versão em português do Voice Handicap Index.

Resultados

Os dados comparativos temporais das avaliações revelaram diferenças estatisticamente significativas, exceto entre médio e longo prazo (p<0,005). Os dados sugerem que há melhora vocal ao longo do tempo com resultados de estabilização após seis meses (médio prazo). Dos 28 pacientes com paralisia unilateral permanente da prega vocal, 18 (69,2%) atingiram o fechamento glótico completo após a terapia vocal (p=0,001). O método de regressão logística indicou que o Jitter entrou no modelo final como um fator de risco para melhora parcial. Para cada unidade de aumento de Jitter, houve um aumento de 0,1% (1,001) da chance de melhora parcial, o que significa um aumento na chance de não ocorrer melhora completa durante a reabilitação.

Conclusão

A reabilitação vocal melhora os parâmetros de voz perceptiva e acústica e o índice de incapacidade vocal, além de favorecer o fechamento glótico em pacientes com paralisia unilateral da prega vocal. Além disso, os resultados também foram permanentes durante o período de um ano. O valor de Jitter, quando elevado, é um fator de risco para sucesso parcial da terapia vocal.

Palavras‐chave:
Distúrbios vocais
Paralisia das pregas vocais
Terapia da voz
Reabilitação
Texto Completo
Introdução

A paralisia unilateral das pregas vocais (PUPV) pode apresentar‐se como disfonia, perda do registro superior da voz, rouquidão, respiração audível, dor na garganta, episódios de engasgo ou diminuição da resistência vocal.1–5 Pacientes com PUPV podem demonstrar diferentes graus de distúrbio vocal, dependendo da posição da prega vocal paralisada.6–8

O tratamento da paralisia da prega vocal unilateral é projetado para eliminar a aspiração e melhorar a qualidade da voz. Atualmente diferentes técnicas cirúrgicas estão disponíveis: teflon, colágeno, hidroxiapatita ou derme micronizada autógena, injeção de gordura, tireoplastia tipo I e transferência de pedículo neuromuscular representam as técnicas cirúrgicas mais adotadas. Esses estudos fazem avaliações principalmente no período pós‐cirúrgico imediato e três meses após a cirurgia.9–18

Apenas três estudos avaliaram a eficácia da terapia vocal para essa população. Schindler et al.19 analisaram retrospectivamente modificações de voz em 40 pacientes com PUPV de diferentes etiologias antes e depois da terapia vocal. Usou‐se um protocolo de avaliação multidimensional que incluiu a videoendoscopia, o tempo máximo de fonação (TMF), a escala GRBASI, os espectrogramas, a análise dos distúrbios e o índice de deficiência de voz (VHI). Os dados pré e pós‐tratamento inicial foram comparados. Fechamento glótico completo foi observado em oito pacientes antes da terapia vocal e em 14 após o tratamento. O TMF médio aumentou significativamente. Na avaliação perceptiva, a diferença foi significativa para cinco dos seis parâmetros e também foi alcançada uma melhoria significativa na qualidade de vida. D’Alatri et al.20 avaliaram os resultados laringológicos e acústicos obtidos após a terapia vocal em oito pacientes com PUPV causada por diferentes etiologias. Após a terapia comportamental, a prevalência do fechamento glótico completo aumentou significativamente (p < 0,05). Os valores médios pré‐terapia dos indivíduos para a Jitter, Shimmer e proporção ruído‐harmônico foram significativamente diferentes dos medidos imediatamente e seis meses após o tratamento (p < 0,05). Mattioli et al.21 fizeram um estudo prospectivo de sete anos para avaliar os resultados pós‐tratamento vocal inicial de 74 pacientes com PUPV. Os pacientes foram submetidos a avaliação multidimensional pré e pós‐tratamento e os resultados mostraram que 51 (68,9%) recuperaram a mobilidade da prega vocal e 23 (31,1%) apresentaram paralisia persistente após a terapia vocal. Nesse grupo de pacientes, o fechamento glótico completo foi observado em cinco casos antes da terapia vocal e em 13 esse fechamento completo foi observado somente após o processo terapêutico (p < 0,0001). Foi encontrada uma redução importante e significativa na frequência fundamental (p < 0,0001); observou‐se uma melhoria nos valores médios de Jitter (Jitt%; p = 0,001), Shimmer (Shim%; p < 0,0001) e proporção ruído‐harmônico (NHR) (p < 0,0001). Os valores do índice de incapacidade vocal (VHI) mostraram uma melhoria clara e significativa e o TMF médio aumentou significativamente.

Até o momento, não há estudos que relatem os fatores de risco para melhoria vocal após a terapia vocal. Embora existam três estudos anteriores que demonstrem a eficácia da terapia vocal para pacientes com PUPV, não há estudos multidimensionais que avaliem o longo prazo.

Compreender a eficácia da terapia vocal nessa população pode ser um coeficiente importante para definir a abordagem terapêutica. A terapia vocal é uma intervenção não invasiva e uma compreensão dos fatores listados anteriormente é essencial para uma indicação adequada. Este é o primeiro estudo que avaliou a eficácia da terapia vocal para curto, médio e longo prazo em pacientes oncológicos com PUPV e que determinou os fatores de risco para falha da reabilitação vocal.

MétodoPacientes

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição (n° 1399/10). Foram recrutados 61 pacientes com PUPV neste estudo prospectivo. Os critérios de inclusão eram adultos com diagnóstico de PUPV sem lesões estruturais ou disfonia anterior. O grupo de estudo compreendeu 16 (26,2%) homens e 45 (73,8%) mulheres, com média de 52,4 (DP = 13,8) anos. A etiologia da PUPV era decorrente de diferentes tipos de tratamento de câncer, como o de tireoide (44,69%), pulmão (11,5%), esôfago (5,0%) e outros sete locais (14%).

Dos 61 pacientes incluídos, 43 terminaram o tratamento de reabilitação vocal. Nove declinaram e nove apresentaram pioria de sua condição clínica oncológica. Após a terapia vocal, a PUPV persistiu em 28/43 (65,2%). Para análise multidimensional, apenas os 28 que permaneceram com PUPV foram incluídos.

Para a análise clínica, os pacientes foram divididos em três grupos: “melhoria geral” –indivíduos que tinham todos os parâmetros vocais e acústicos apropriados, melhoria na qualidade de vida e sem queixas; “melhoria parcial” – indivíduos sem queixas, porém com persistência de mudanças discretas em parâmetros individuais; “falha” – indivíduos que não apresentaram parâmetros vocais, bem como acústicos e/ou melhoria da qualidade de vida.

Avaliação multidimensional

Os pacientes foram avaliados pré‐tratamento e em três momentos após o tratamento vocal: curto prazo (1‐3 meses), médio prazo (4‐6 meses) e longo prazo (12 meses).

Laringoscopia

Cada indivíduo foi submetido a avaliação por videolaringoscopia com um endoscópio flexível. Os exames endoscópicos foram feitos com um endoscópio Kay9105 acoplado a uma microcâmera Panasonic GP (modelo AD22TA) conectada a um monitor Sony14 polegadas e a um DVD‐R 335HDD Philips. A laringe foi avaliada durante a respiração e a fonação sustentada das vogais /e/ e /i/ em ordem aleatória para o ponto de tempo da avaliação (pré, curto, médio ou longo prazo). O examinador foi cegado para o momento da avaliação. Com base em imagens videolaringoscópicas, cada paciente foi avaliado de acordo com a mobilidade das pregas vocais e posição da PUPV. Para a análise de avaliação, usou‐se um protocolo adaptado.22,23

Análise de voz perceptiva

A avaliação perceptiva baseou‐se na escala GRBASI.24–27 As amostras vocais foram gravadas por computador com o programa de voz multidimensional (MDVP) a partir da boca do paciente durante a produção de um /a/ sustentado. Todas as amostras vocais foram, posteriormente, avaliadas por três profissionais experientes (fonoaudiólogos) sem conhecimento sobre quando a voz foi gravada (pré, curto, médio ou longo prazo). Cinco dias após a primeira avaliação, 35% das vozes foram testadas novamente. Ambos os resultados foram avaliados com um teste de Kappa e o resultado de julgamento mais análogo foi escolhido para o estudo.

Tempo máximo de fonação

Foi obtido durante um /a/ sustentado a um tom e intensidade confortáveis após uma inspiração profunda. Foram feitos três ensaios consecutivos e o melhor foi considerado.

Análise de voz acústica

A análise de voz acústica foi feita com um programa de voz multidimensional (MDVP, Kay Pentax). Os indivíduos foram solicitados a manter a vogal /a/ em um nível confortável de altura e intensidade por pelo menos quatro segundos. Um intervalo de três segundos foi selecionado, eliminou a emissão inicial e final. Foram considerados os seguintes parâmetros: frequência fundamental média (F0 média, hertz), Jitter%, PPQ, Shimmer%, APQ, variação de frequência fundamental (vFo), variação de amplitude (vAm) e índice de turbulência de voz (VTI).

Autoavaliação

Finalmente, cada paciente completou a versão brasileira do VHI para a obtenção de dados de autoavaliação sobre a qualidade de vida relacionada à voz.

Terapia vocal

A terapia vocal foi individualizada, duas vezes por semana, por 30 minutos. Cada paciente envolvido no estudo passou por várias sessões de terapia vocal com um fonoaudiólogo experiente. O número médio de sessões foi de 12 (DP = 6,1). A terapia vocal teve como objetivo melhorar o fechamento glótico e, ao mesmo tempo, evitar comportamentos compensatórios indesejáveis, como a constrição anteroposterior ou lateral das pregas vocais, voz em falsete e tensão muscular oral ou faríngea.

Na primeira sessão, o fonoaudiólogo forneceu aos pacientes informações instrucionais sobre o funcionamento da fonação, suas anormalidades específicas e higiene vocal.

Os pacientes foram submetidos a treinamento específico de voz, dirigido para evitar a compensação hiperfuncional: exercícios de vibração da prega vocal e de adução forçada, como empurrar ou puxar uma cadeira. Os pacientes que usaram a compensação do registro em falsete foram orientados a trazer a voz do tórax ao mover a laringe para a posição mais baixa no pescoço (manualmente ou com técnicas como inalação profunda e bocejo). Para pacientes com hiperfunção ventricular, foram utilizadas técnicas como falar sob inalação e sons nasais.8,28–33

Todos os processos terapêuticos foram feitos com acompanhamento visual dos parâmetros acústicos para ajudar a escolher a melhor técnica para terapia, bem como para facilitar a observação dos resultados do paciente.

Análise estatística

As análises estatísticas foram feitas com o pacote SPSS 11.5 (SPSS Science, Chicago, IL). Para variáveis quantitativas, usou‐se o teste exato de Fisher (F) e o qui‐quadrado. Para comparação entre dois grupos, usou‐se o teste t de Student. A análise de variância (Anova) foi usada para outras análises. Quando a homogeneidade das variâncias não era verificada, o ajuste foi feito com o teste Brown‐Forsythe (BF).

Para avaliar as características longitudinais, usou‐se o teste de medidas repetidas para dados ordinais. Quando as diferenças foram identificadas entre as avaliações, foram feitas comparações múltiplas especificamente para esse teste.

Quando houve uma diferença significativa entre os tempos, para identificar diferenças nos pontos de tempo de avaliação, foram feitas comparações entre os dois pontos de tempo com o teste de Bonferroni. Essas comparações são apresentadas no fim da tabela 1, indicam quando o valor p < 0,05 (o nível de significância considerado foi de 5%).

Foram realizadas análises de regressão logística para identificar os fatores de risco que influenciaram as melhorias parciais e não completas. As variáveis que apresentaram um p < 0,10 na análise univariada foram incluídas no modelo inicial.

O método de regressão logística progressiva Stepwise foi usado e não inclui variáveis analisadas conjuntamente no modelo final que não eram significativas. Assim, apenas as variáveis significativas (p < 0,05) ou aquelas com tendência significativa (0,05 < p < 0,10) foram incluídas no modelo final. Todas as outras variáveis não foram incluídas e em todos os testes um valor de p menor do que 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Dos 28 pacientes com PUPV permanente, 18 (69,2%) apresentaram fechamento glótico completo após terapia vocal (p = 0,001).

As comparações de análise auditiva perceptiva pré e pós‐terapia (curto, médio e longo prazo) revelaram diferença significativa entre os quatro períodos de tempo de avaliação para a maioria dos parâmetros (grau de disfonia geral, rugosidade, respiração, instabilidade, tempo máximo de fonação, intensidade e altura) (tabela 1). As comparações múltiplas para a escala GRBASI revelaram diferenças significativas nos diferentes momentos de avaliação, exceto entre médio e longo prazos (p < 0,005). Os dados sugerem que houve melhoria da voz ao longo do tempo com a estabilização dos resultados após seis meses (médio prazo).

Tabela 1.

Comparação entre valores da avaliação clínica nos quatro pontos no tempo

Categorias  PT  CP  MP  LP  p 
  n (%)/ dados  n (%)/ dados  n (%)/ dados  n (%)/ dados   
G  (n = 28)  (n = 28)  (n = 14)  (n = 7)   
Normal  8 (28,6)  6 (42,8)  4 (57,1)   
Alterada  28 (100)  20 (71,4)  8 (57,2)  3 (42,9)  0,001 
R
Normal  2 (7,1)  7 (25)  6 (42,8)  5 (71,5)   
Alterada  26 (92,9)  21 (75)  8 (57,2)  2 (28,5)  0,001 
B
Normal  3 (10,7)  11 (39,3)  10 (71,4)  5 (75,5)   
Alterada  25 (89,3)  17 (60,7)  4 (28,6)  2 (28,5)  0,001 
A
Normal  28 (100)  28 (100)  14 (100)  7 (100)   
Alterada  NA 
S
Normal  28 (100)  28 (100)  14 (100)  7 (100)   
Alterada  NA 
I
Normal  9 (32,1)  16 (57,1)  11 (78,6)  4 (57,1)   
Alterada  19 (67,9)  12 (42,9)  3 (21,4)  3 (42,9)  0,001 
Grau de disfonia
Normal  8 (25,9)  6 (42,9)  4 (57,1)   
Discreta  5 (17,8)  10 (37,0)  7 (50,0)  2 (28,6)   
Moderada  12 (42,9)  9 (33,3)  1 (7,1)  1 (14,3)   
Grave  11 (39,3)  1 (3,7)  0,001 
TMF /a/
Min‐Max  2‐15  4‐17  4‐15  5‐14   
Mediana  12  11   
Média ± DP  7 ± 3,3  11,1 ± 3,3  10,8 ± 3,6  7 ± 6,2  0,001 
Altura
Normal  20 (71,4)  23(82,1)  13 (92,8)  6 (85,7)   
Alterada  8 (28,6)  5 (17,9)  1 (7,2)  1 (14,3)  0,001 
Intensidade
Normal  9 (32,1)  17 (60,7)  12 (85,7)  6 (85,7)   
Alterada  19 (67,9)  11 (39,3)  2 (14,3)  1 (14,3)  0,001 

A, astenia; B, respiração ruidosa; CP, curto prazo; DP, desvio‐padrão; I, instabilidade; L, grau de disfonia global; LP, longo prazo; Min, mínimo; Max, máximo; MP, médio prazo; PT, pré‐terapia; R, rugosidade; S, esforço.

Os resultados acústicos mostraram melhorias apresentadas nos diferentes estágios de avaliação (pré, curto, médio e longo prazo) (tabela 2). As variáveis que apresentaram diferenças significativas foram PPQ e Shimmer, que foram diminuídas se comparadas com a linha de base. Na análise acústica, houve diferenças significativas ao comparar a melhoria geral e a melhoria parcial dos parâmetros Jitter (p = 0,016) e PPQ (p = 0,006) (tabela 3).

Tabela 2.

Comparação de dados de avaliação acústica nos quatro pontos no tempo

Categorias  PT  CP  MP  LP  p 
  Dados  Dados  Dados  Dados   
Fo – Homens  (n = 28)  (n = 28)  (n = 14)  (n = 7)   
Min‐Max  84,7‐204,7  84‐177,5  84‐127,2  84‐127,2   
Mediana  115,3  127,2  96,5  94,392   
Média ± DP  127,4 ± 43,4  128,5 ± 30,7  104,1 ± 18,657  100,3 ± 18,889  0,999 
Fo – Mulheres
Min‐Max  186‐259,7  126,8‐259,7  208,8‐259,7  208,8‐227,8   
Mediana  205,5  208,8  232,0  216,7   
Média ± DP  197,9 ± 55,2  204,4 ± 36,937  232,8 ± 15,932  217,8 ± 9,546  0,999 
Jitter (0,633 ± 0,351)
Min‐Max  1,218‐10,443  1,197‐6,355  1,203‐3,662  2,266‐3,662   
Mediana  2,718  2,056  2,067  2,964   
Média ± DP  3,398 ± 2,254  2,686 ± 1,695  2,041 ± 0,861  2,964 ± 0,987  0,999 
PPQ (0,366 ± 0,235)
Min‐Max  0,256‐6,945  0,164‐3,877  0,164‐2,398  0,169‐2,398   
Mediana  1,550  0,368  0,644  0,308   
Média ± DP  1,963 ± 1,448  0,857 ± 0,961  0,733 ± 0,623  0,722 ± 0,841  0,010 
vFo (1,149 ± 1,005)
Min‐Max  1,213‐33,574  1,039‐7,920  1,039‐4,594  1,262‐4,594   
Mediana  3,155  2,656  1,713  2,256   
Média ± DP  4,613 ± 6,121  3,352 ± 2,491  2,168±1,116  2,592±1,576  0,147 
Shimmer (1,997 ± 0,791)
Min‐Max  1,787‐32,859  1,210‐11,201  1,378‐8,977  1,378‐8,977   
Mediana  5,855  3,060  3,046  2,690   
Média ± DP  7,375 ± 5,868  4,072 ± 2,811  3,823 ± 3,046  4,271  0,001 
APQ (1,397±0,527)
Min‐Max  1,382‐32,859  1,080‐8,228  1,070‐6,168  1,367‐6,168   
Mediana  4,148  2,394  2,352  2,331   
Média ± DP  5,332 ± 4,814  3,125 ± 2,030  2,769 ± 1,753  3,299 ± 2,284  0,151 
vAm (10,743±5,6)
Min‐Max  5,433‐43,694  7,873‐19,139  4,887‐17,506  4,887‐17,506   
Mediana  13,656  10,865  9,168  9,703   
Média ± DP  16,548 ± 9,380  11,809 ± 3,328  10,473 ± 3,927  11,166 ± 4,985  0,998 
VTI (0,046 ± 0,012)
Min‐Max  0,02‐0,15  0,02‐0,11  0,01‐0,07  0,03‐0,07   
Mediana  0,06  0,04  0,04  0,05   
Média ± DP  0,06 ± 0,03  0,05 ± 0,02  0,04 ± 0,01  0,05 ± 0,01  0,114 

CP, curto prazo; DP, desvio‐padrão; LP, longo prazo; MP, médio prazo; PT, pré‐terapia.

Tabela 3.

Comparação de dados entre avaliação acústica do grupo de “melhoria global” e “melhoria parcial”

Categorias  Melhoria global (n = 16)  Melhoria parcial
(n = 10) 
p 
  n (%)/ Dados  n (%)/ Dados   
Fo – Homens (n = 8)  (n = 2)  (n = 5)   
Min‐Max  94‐177  92‐204   
Mediana  136  115   
Média ± DP  136 ± 58,4  132 ± 48,8  0,857 
Fo – Mulheres (n = 19)  (n = 14)  (n = 5)   
Min‐Max  186‐259  139‐245   
Mediana  201  228   
Média ± DP  192 ± 59,8  212 ± 41,8  0,257 
Jitter (0,633 ± 0,351)
Min‐Max  1,218‐5,532  1,231‐10,443   
Mediana  2,326  4,196   
Média ± DP  2,463 ± 1,156  5,031 ± 2,894  0,016 
PPQ (0,366 ± 0,235)
Min‐Max  1,100‐3,322  1,306‐6,945   
Mediana  1,670  3,425   
Média ± DP  1,741 ± 0,639  3,346 ± 1,675  0,006 
vFo (1,149 ± 1,005)
Min‐Max  1,213‐6,873  1,436‐33,574   
Mediana  2,620  5,849   
Média ± DP  2,695 ± 1,432  7,943 ± 9,902  0,027 
Shimmer (1,997 ± 0,791)
Min‐Max  1,787‐15,062  2,974‐32,859   
Mediana  5,423  6,769   
Média ± DP  6,158 ± 3,674  9,250 ± 8,612  0,182 
APQ (1,397 ± 0,527)
Min‐Max  1,382‐11,181  2,099‐27,237   
Mediana  3,619  4,919   
Média ± DP  4,321 ± 2,639  6,970 ± 7,288  0,121 
vAm (10,743 ± 5,698)
Min‐Max  5,433‐36,578  5,620‐43,694   
Mediana  14,407  10,684   
Média ± DP  15,739 ± 6,815  15,459 ± 12,296  0,363 
VTI (0,046 ± 0,012)
Min‐Max  0,02‐0,11  0,03‐0,15   
Mediana  0,05  0,06   
Média ± DP  0,05 ± 0,02  0,07 ± 0,03  0,135 

DP, desvio‐padrão.

As comparações de variáveis relacionadas com o questionário VHI ao longo do tempo também mostraram diferenças significativas para todas as variáveis. Para o escore geral, houve uma diferença pré‐terapia em comparação com os outros momentos de avaliação (os valores foram, em média, mais altos do que nas avaliações posteriores) (tabela 4).

Tabela 4.

Comparação de medidas de tendência central e variabilidade relacionadas com diferentes aspectos (funcional, orgânico, emocional) e escore total de VHI entre as avaliações pré‐tratamento (PT, n = 28), curto prazo (CP, n = 28), médio prazo (MP, n = 14) e longo prazo (LP, n = 7)

Categorias  PT  CP  MP  LP  p 
  Dados  Dados  Dados  Dados   
Geral  (n = 28)  (n = 28)  (n = 14)  (n = 7)   
Min‐Max  3‐97  0‐79  0‐29  0‐29   
Mediana  54  18,5  12   
Média ± DP  50,9 ± 22,4  16,9 ± 4,0  9,2 ± 8,7  9,9 ± 10,2  0,001 
Emocional
Min‐Max  0‐32  0‐23  0‐5  0‐3   
Mediana  12   
Média ± DP  11,8 ± 8,3  3,6 ± 2,7  1,4 ± 1,7  1,4 ± 1,1  0,001 
Funcional
Min‐Max  0‐35  0‐32  0‐12  0‐12   
Mediana  20   
Média ± DP  18,7 ± 9,1  6,1 ± 4,9  3,6 ± 2,9  3,6 ± 4,5  0,001 
Orgânico
Min‐Max  2‐39  0‐24  0‐14  0‐14   
Mediana  23   
Média ± DP  20,9 ± 8,3  6,1 ± 5,2  42 ± 3,9  5 ± 5  0,001 

CP, curto prazo; DP, desvio‐padrão; LP, longo prazo; MP, médio prazo; PT, pré‐terapia.

A tabela 5 apresenta os resultados da regressão logística usada para determinar os fatores de risco para a não melhoria. Os resultados indicaram que Jitter entrou no modelo final como um fator de risco para melhoria parcial. Para cada unidade de Jitter aumentada houve um aumento de 0,1% (1,001) na chance de o paciente ter apenas uma melhoria parcial, o que indica um aumento na chance de nenhuma melhoria completa durante a reabilitação.

Tabela 5.

Correlação de regressão logística de Jitter

Categorias  Nível descritivo (valor pOdds ratio (OR)  Limite mínimo  Limite máximo 
Jitter  0,049  1,001  1,000  1,002 
Constante  0,034  0,05     
Discussão

Alguns estudos demonstram a eficácia da reabilitação de terapia vocal para PUPV.19–34 O presente estudo confirma a melhoria da voz para reabilitação de médio e longo prazos.

As variáveis altura, intensidade e TMF também apresentaram melhoria ao comparar resultados de avaliação de terapia anteriores e imediatamente posteriores; no entanto, quando comparamos os resultados nas avaliações de médio e longo prazos, as diferenças não foram significativas. Esses dados mostram que os resultados alcançados durante a terapia foram mantidos ao longo do tempo, mas sem melhoria progressiva após seis meses, sugere estabilização da qualidade vocal.

Os resultados da análise acústica (PPQ e Shimmer) indicaram melhoria ao longo do tempo. Esses valores foram, em média, mais baixos em curto, médio e longo prazos quando comparados com a avaliação inicial.

Nos casos com paralisia permanente persistente da prega vocal, a melhoria do fechamento glótico foi completa na maioria dos pacientes quando comparada com a avaliação otorrinolaringológica inicial. Os dados apresentados são compatíveis com outros estudos que avaliaram a eficácia da reabilitação da voz. Diferentes fatores estão envolvidos no fechamento da glote. Por exemplo, a musculatura interaritenoide e a ação do músculo cricotireóideo também podem ajudar no movimento medial da prega vocal e, finalmente, no músculo constritor inferior da faringe, que também pode auxiliar o fechamento glótico. Com base nos resultados encontrados após a terapia vocal, sugerimos que todas essas configurações possam ser favorecidas pelas técnicas usadas durante a reabilitação da fala.

A literatura consultada não apresentou dados que definissem fatores de risco para o desenvolvimento insatisfatório na terapia vocal em pacientes com paralisia unilateral da prega vocal. As características da amostra foram semelhantes nos grupos com melhoria total e parcial. Os resultados da avaliação perceptual auditiva, avaliação otorrinolaringológica e VHI não apresentaram diferenças significativas.

Neste estudo, as medidas acústicas foram o único fator diretamente relacionado à melhoria do paciente com PUPV. Os dados da literatura sugerem que a análise do distúrbio vocal, além de ser um procedimento fácil, pode medir indiretamente e não invasivamente a função laríngea e determinar a condição de vibração da prega vocal.35

Os parâmetros Jitter e Shimmer são amplamente usados no desempenho científico e clínico para prever diagnósticos, bem como para documentar e avaliar o tratamento com disfonia.36–38 Diferentes autores sugerem que Jitter e Shimmer podem ser importantes preditores de alterações no diagnóstico de fisiologia da laringe.39,40 No entanto, há controvérsia sobre a análise de Jitter e Shimmer devido à baixa confiabilidade, sensibilidade e especificidade quando as vozes com alta rugosidade, altura baixa e sinal aperiódico são avaliadas.41

Na amostra do estudo, observa‐se que as medidas acústicas Jitter, PPQ e VFO foram fatores associados à melhoria do paciente com PUPV. Aqueles com melhoria parcial apresentaram, em média, valores mais altos desses parâmetros acústicos. Além disso, o Jitter aumentado foi considerado um fator de risco para a falta de melhoria total.

Estudos indicam que existe uma influência da frequência fundamental nos resultados de Jitter. Maiores valores de frequência fundamental resultam em maior Jitter.42,43 As influências fundamentais da frequência, Jitter e Shimmer ainda não são totalmente compreendidas e há necessidade de fazer novos estudos para determinar os motivos dessas relações.44,45

Considerando os aspectos anteriormente mencionados, acreditamos que a taxa de pacientes com voz em falsete pode ter influenciado os achados neste estudo, pois esse comportamento pode ser encontrado em pacientes com deficiência de mobilidade da prega vocal. Brokmann et al.46 observaram que a intensidade vocal tem um forte impacto nas medidas de Jitter e Shimmer. A frequência fundamental teve influência relativamente pequena.

Ortega et al.40 fizeram um estudo sobre pacientes submetidos a cirurgias de tireoide para determinar se avaliações de voz subjetivas e acústicas poderiam complementar ou substituir a laringoscopia. Foram avaliados 74 pacientes antes e após a cirurgia e submetidos à análise acústica, avaliação subjetiva com escala GRBASI e nasofibrolaringoscopia. Os resultados indicaram que Jitter e proporção ruído‐harmônico apresentaram as variações mais frequentes entre a primeira e a segunda avaliação (36% e 31%, respectivamente). Sete dias após a cirurgia, cinco (8%) pacientes foram diagnosticados com paralisia da prega vocal, com recuperação de dois casos após um mês (5%). Os valores de GRBASI, Jitter e Shimmer mostraram diferenças entre pacientes com e sem paralisia da prega vocal (p < 0,05) e (p < 0,02). Quando houve uma mudança em três parâmetros de voz, a paralisia da prega vocal foi confirmada por laringoscopia. Os autores concluíram que a paralisia da prega vocal pode ser observada em pacientes submetidos à tireoidectomia, quando há uma alteração na escala GRBASI, Jitter ou alterações importantes de três parâmetros de análise acústica. Além disso, a laringoscopia deveria ser feita somente quando esses parâmetros mudassem.

A observação desses parâmetros (frequência fundamental, Jitter e Shimmer) está bem estabelecida como método não invasivo e objetivo para avaliar quantitativamente o grau de disfonia e alguns aspectos diferentes da paralisia da prega vocal. Esses parâmetros são usados para descrever vozes normais e patológicas, ao mesmo tempo em que fornecem um método objetivo que pode avaliar a eficácia clínica do tratamento.47,48

As mudanças no Jitter em pacientes com PUPV devem ser avaliadas com mais cuidado porque pacientes com alterações importantes nessa medida podem ter um pior prognóstico na reabilitação vocal.

Conclusões

Os resultados obtidos neste estudo indicam que a reabilitação da voz melhora a percepção auditiva, parâmetros de voz acústicos e parâmetros VHI, além de favorecer o fechamento glótico em pacientes com paralisia da prega vocal. Além disso, os resultados foram estáveis ao longo de um ano. O valor de Jitter, quando elevado, é um fator de risco para o sucesso apenas parcial da terapia vocal.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Barcelos CB, Silveira PA, Guedes RL, Gonçalves AN, Slobodticov LD, Angelis EC. Multidimensional effects of voice therapy in patients affected by unilateral vocal fold paralysis due to cancer. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84:620–29.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

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