Brazilian Journal of Otorhinolaryngology Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Braz J Otorhinolaryngol 2017;83:563-7 DOI: 10.1016/j.bjorlp.2017.04.019
Artigo original
An often neglected area in crooked nose: middle turbinate pneumatization
Uma área frequentemente negligenciada no nariz torto: pneumatização da concha média
Fatih Özdoğan, , Halil Erdem Özel, Erkan Esen, Erdem Altıparmak, Selahattin Genç, Adin Selçuk
Derince Research and Training Hospital, Department of Otolaryngology, Kocaeli, Turquia
Recebido 05 Abril 2016, Aceitaram 30 Junho 2016
Resumo
Introdução

O nariz torto ou o nariz com desvio é um nariz com um desvio da posição vertical reta da face. A pneumatização extensa da concha média, também chamada de concha bolhosa ou concha média bolhosa (CMB), é conhecida por ser um dos possíveis fatores etiológicos da obstrução nasal, sinusite recorrente e cefaleia. Não há estudo relativo a uma associação entre CMB e nariz torto.

Objetivo

Investigar a associação entre o nariz torto e a presença de CMB.

Método

Foram analisados retrospectivamente 199 pacientes que se submeteram a septorrinoplastia aberta. Achados pré‐operatórios paranasais à tomografia computadorizada (TC), fotodocumentação pré‐operatória e exame rinoscópico anterior foram registrados. Dos 199 pacientes, observou‐se que 169 atendiam aos critérios e foram incluídos no estudo. As TC foram examinadas para observar a presença de CMB, hipertrofia de conchas inferiores e desvio de septo (DS). Os DS e narizes tortos foram então classificados.

Resultados

Dos 169 pacientes, 94 (56%) apresentavam uma deformidade de nariz e 75 (44%) apresentavam nariz reto. Enquanto 49 (52%) pacientes com nariz torto tinham CMB extensa, 20 pacientes com nariz reto (26,6%) tinham CMB. Uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre a presença de nariz torto e CMB, independentemente do lado da doença (p=0,011).

Conclusão

Este estudo revelou uma relação entre o nariz torto e CMB.

Abstract
Introduction

Crooked or deviated nose is a deviation of the nose from the straight vertical position of the face. Extensive pneumatization of the middle turbinate, also called concha bullosa or bullous middle turbinate (BMT) is known to be one of the possible etiologic factors in nasal obstruction, recurrent sinusitis, and headache. There is no study concerning a link between BMT and crooked nose.

Objective

To investigate the association between crooked nose and the presence of a BMT.

Methods

A total of 199 patients who underwent open septorhinoplasty were retrospectively analyzed. Preoperative paranasal Computerized Tomography (CT) findings, preoperative photodocumentation, and anterior rhinoscopic examination findings were documented. Of the 199 patients, 169 were found to meet the criteria and were included in the study. CT scans were examined to note the presence of BMT, inferior turbinate hypertrophy, and septum deviation (SD). SDs and crooked noses were classified.

Results

Ninety‐four of 169 patients (56%) presented a crooked nose deformity and seventy‐five of 169 patients (44%) presented a straight nose. While 49 (52%) crooked nose patients had a bulbous and extensive BMT, 20 patients with straight nose (26.6%) had a BMT. A statistically significant relationship was found between the presence of crooked nose and BMT, regardless of the side of the disease (p=0.011).

Conclusion

This study revealed a link between crooked nose and BMT.

Keywords
Turbinate, Crooked nose, Rhinoplasty, Nasal airway
Palavras‐chave
Corneto, Nariz torto, Rinoplastia, Via respiratória nasal
Introdução

O nariz torto, ou com desvio, é um nariz desviado da posição reta vertical da face. Além da deformidade estética, o nariz desviado pode ocasionar problemas funcionais devido à obstrução das vias respiratórias. O nariz torto está frequentemente associado a obstrução nasal, cefaleias e infecções nasosinusais. A maioria dos desvios envolve várias estruturas do nariz e a falha em corrigir todas as anomalias frequentemente resulta em desfechos decepcionantes. Portanto, é essencial considerar tanto as estruturas nasais internas, tais como válvula e conchas, como a estrutura nasal externa.1,2

A pneumatização extensa da concha média, também chamada de concha bolhosa ou concha média bolhosa (CMB), é conhecida por ser um dos possíveis fatores etiológicos da obstrução nasal, sinusite recorrente e cefaleia.3,4 Vários estudos têm se concentrado na relação entre os desvios de septo (DS), que podem ser uma das principais causas de obstrução das vias respiratórias de ar nasal, e a presença de CMB.5,6 No entanto, até onde sabemos, não há estudo relativo a uma ligação entre CMB e nariz torto. O principal objetivo deste estudo foi investigar a associação entre o nariz torto e a presença de CMB.

Método

Foram analisados retrospectivamente 199 pacientes que se submeteram a rinosseptoplastia (RSP) aberta entre maio de 2011 e fevereiro de 2015. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (KAEK 2014‐232). Os achados de TC paranasais pré‐operatórios, fotodocumentação pré‐operatória e de rinoscopia foram documentados. Os pacientes submetidos a cirurgia nasossinusal anterior e com histórico de traumatismo nasal de grande porte foram excluídos (apenas pacientes com histórico de lesões nasais tipo 1 foram incluídos).7 Então, 169 pacientes com um DS nasal que se submeteram a RSP foram incluídos no estudo. Exames de TC dos seios paranasais dos 169 pacientes foram estudados retrospectivamente. Os cortes de imagem foram de 1mm de espessura.

Todos os pacientes foram submetidos a exame otorrinolaringológico detalhado e fotografia pré‐operatória, que consistiram em incidências frontal, basal, lateral e oblíqua. Os critérios usados para a classificação de nariz torto foram os seguintes (fig. 1A‐C)8:

  • Tipo I ‐ Desvio dos dois terços inferiores do nariz;

  • Tipo II ‐ Desvio de todo o nariz na mesma direção;

  • Tipo III ‐ Desvio de todo o nariz com um rínio curvado.

Figura 1.
(0.39MB).

(A) Nariz torto tipo I (desvio dos dois terços inferiores do nariz). (B) Nariz torto tipo II (desvio de todo o nariz na mesma direção). (C) Nariz torto tipo III (desvio de todo o nariz com rínio curvado).

Os exames de TC foram analisados para detectar a presença de CMB, hipertrofia da concha inferior e DS. Os CMB foram classificados em três tipos, de acordo com a forma da alteração bolhosa: CMB lamelar, CMB bulboso e CMB extenso. Somente os tipos bulbosos e extensos foram incluídos no estudo (fig. 2A‐C).9

Figura 2.
(0.15MB).

(A) CMB lamelar (asterisco: concha média pneumatizada). (B) CMB bulbosa (asterisco: concha média pneumatizada). (C) CMB extensa (asterisco: concha média pneumatizada).

Os procedimentos cirúrgicos foram feitos sob anestesia geral em todos os pacientes. Todos os casos foram operados com uma abordagem RSP aberta por via transcolumelar e incisão da borda marginal. A supraestrutura nasal foi exposta sob a camada do sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) e esqueletização da estrutura cartilaginosa e óssea. Os pacientes com CMB bulboso e extenso também foram submetidos a ressecção parcial da CMB. Os pacientes com hipertrofia de conchas inferiores foram submetidos a ablação térmica por radiofrequência.

Os dados foram analisados com o Statistical Product and Service Solutions (SPSS), software de análise preditiva (PASW) e Statistics 21 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Testes do qui‐quadrado foram aplicados para as medições; p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Dos 169 pacientes, 94 (56%) apresentavam nariz torto e 75 (44%) nariz reto. Todos apresentavam DS, o que foi confirmado por TC. Entre os com nariz torto, 61 (65%) eram do sexo masculino e 33 (35%) do feminino, com média de 27,2 anos (18 a 50). Entre aqueles com nariz reto, 42 (66%) eram do sexo masculino e 33 (44%) do feminino, com média de 29,8 anos (18 a 54). O tipo de nariz torto mais comum foi do tipo 3 – 47 pacientes (50%), seguido pelo tipo 2 – 28 pacientes (29,7%) e tipo 1 – 19 pacientes (20,2%) (tabela 1).

Tabela 1.

Características de todos os pacientes submetidos a rinosseptoplastia

  Nariz torto  Nariz reto 
  n (%)  n (%) 
Sexo
Masculino  61 (65)  42 (66) 
Feminino  33 (35)  33 (44) 
Total  94 (56)  75 (44) 
Idade  18–50 (27,2)  18–54 (29,8) 
Tipo de desvio nasal
Tipo 1  19 (20,3)  – 
Tipo 2  28 (29,7)  – 
Tipo 3  47 (50)  – 
Lado do desvio nasal
Não existente  –  75 
Esquerdo  47 (50)  – 
Direito  47 (50)  – 
Lado do desvio de septo
Esquerdo  55 (58,5)  44 (58,6) 
Direito  39 (41,4)  31 (41,3) 
Tipo concha média bolhosa
Não existente  30 (31,9)  42 (56) 
Lamelar  15 (15,9)  13 (17,3) 
Bulboso e extenso  49 (52,1)  20 (26,6) 
Lado da concha média bolhosa
Não existente  30 (31,9)  42 (56) 
Esquerdo  29 (30,8)  4 (5,3) 
Direito  14 (14,8)  11 (14,6) 
Bilateral  21 (22,3)  18 (24) 
Hipertrofia da concha inferior
Não existente  30 (31,9)  28 (37,3) 
Esquerdo  18 (19,1)  7 (9,3) 
Direito  19 (20,2)  15 (15,9) 
Bilateral  27 (28,7)  25 (33,3) 

CMB bulbosa e extensa foi detectada em 49 dos 94 pacientes que tinham nariz torto (52%) e em 20 dos 75 pacientes que tinham nariz reto (26,6%). Uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre a presença de nariz torto e CMB, independentemente do lado da condição (p=0,011). Não se observou correlação significativa entre o tipo de desvio do eixo nasal e a presença de CMB. A distribuição dos pacientes de acordo com a presença de desvio do eixo nasal e tipo de CMB é apresentada na tabela 2.

Tabela 2.

Distribuição de pacientes de acordo com a presença de desvio do eixo nasal e tipo de concha média bolhosa

DN  CMB n (%)p 
n (%)  Não existe  Lamelar  Bulboso e extenso   
Não existe  42 (56)  13 (17,3)  20 (26,6)  0,011 
Existe  30 (31,9)  15 (15,9)  49 (52,1)   
Total  72 (42,6)  28 (16,6)  69 (40,8)   

CMB, concha média bolhosa; DN, desvio nasal; valores p foram determinados com o teste do qui‐quadrado.

Não houve correlação significativa entre o lado de desvio do eixo nasal e o lado de CMB (p=0,469). A distribuição dos pacientes de acordo com o desvio do eixo nasal e o lado do CMB é apresentada na tabela 3.

Tabela 3.

Distribuição de pacientes que tiveram desvio do eixo nasal de acordo com o lado do desvio do eixo nasal e o lado da concha média bolhosa

Lado do DN  Lado do CMB n (%)p 
n (%)  Direito  Esquerdo  Total   
Não existe  16 (17)  14 (14,9)  30 (31,9)  0,469 
Direito  8 (8,5)  6 (6,4)  14 (14,9)   
Esquerdo  11 (11,7)  18 (19,1)  29 (30,9)   
Bilateral  12 (12,8)  9 (9,6)  21 (22,3)   
Total  47 (50)  47 (50)  94 (100)   

CMB, concha média bolhosa; DN, desvio nasal; valores p foram determinados com o teste do qui‐quadrado.

Discussão

A pneumatização extensa da concha média, também chamada de concha bolhosa ou concha média bolhosa (CMB), é conhecida por ser um dos possíveis fatores etiológicos de obstrução nasal, sinusite recorrente e cefaleia.3,4 A CMB é uma das variações anatômicas mais comuns que podem ser observadas na cavidade nasal.10

Foram descritos três tipos de pneumatização da concha média. No primeiro tipo, percebeu‐se que as células de ar pneumatizavam a lamela vertical da concha. No segundo tipo, percebeu‐se que as células de ar pneumatizavam o segmento inferior ou bulboso da concha. No terceiro tipo, pneumatização extensa foi observada na porção lamelar e bulbosa da concha.4 A incidência de CMB varia entre 14 a 53% na literatura11 e Khojastepour et al.12 detectaram CMB em 189 (67,3%) de 281 casos de rinoplastia em sua análise paranasal pré‐operatória por TC. Essa proporção foi de 40% em todos os casos do nosso estudo.

A relação entre DS e CMB é conhecida há longo tempo. A incidência de coexistência de DS nasal e CMB é alta. A relação entre CMB e DS nasal foi relatada por Aktas et al.5, Bhandary et al.13 e Yigit et al.6 No entanto, até onde sabemos, não há estudo relativo a uma associação entre CMB e nariz torto. Em nossa casuística, detectamos 49 pacientes com nariz torto (52%) e CMB bulbosa extensa e 20 com nariz reto (26,6%) e CMB bulbosa e extensa. Essa associação entre CMB e nariz torto pode ser assumida como uma condição que pode ocorrer após um traumatismo, pela deterioração da dinâmica das vias respiratórias nasais.

O desvio externo nasal sempre resulta em um desvio do septo nasal. Saul et al.14 relataram desvio da placa perpendicular distorcida para o lado oposto do desvio em 79% dos pacientes. O tipo mais comum de DS encontrado em nossos pacientes com nariz torto foi desvio vertical posterior, em 23 pacientes (24,4%).

A avaliação pré‐operatória e o tratamento cirúrgico da via respiratória nasal em pacientes de rinoplastia são essenciais. De acordo com um questionário aplicado a 671 membros da American Society of Plastic Surgeons por Afifi et al.,15 a pergunta “Em seu exame pré‐operatório a concha média é rotineiramente avaliada?” foi respondida como “sim” por 39,9% dos participantes. Além disso, 24,1% dos participantes responderam a pergunta “Se um paciente que se apresenta para uma rinoplastia estética tem queixas de dificuldade de respirar pelo nariz, você faria o procedimento?” com “fazer a rinoplastia estética e uma septoplastia completa e ressecção de conchas”. A pergunta “Com que frequência você aborda a concha média durante a rinoplastia?” foi respondida com nunca por 71% dos participantes. Esses resultados sugerem que a concha média é frequentemente negligenciada na rinoplastia. Em nosso estudo, o exame endoscópico intranasal foi feito em todos os pacientes antes de fazer RSP e TC pré‐operatória. Para os pacientes com CMB, a ressecção parcial da concha foi feita simultaneamente.

A imagem radiográfica geralmente não é um procedimento padrão da bateria de exames em pacientes interessados em rinoplastia. No entanto, ela pode ser útil em pacientes que podem se beneficiar da cirurgia simultânea do seio, aqueles com enxaqueca rinogênica ou aqueles com crescimento e desenvolvimento anormais. A imagem pode identificar variações anatômicas dos ossos e das conchas nasais.16 Acreditamos que a TC pré‐operatória é essencial para pacientes com nariz torto, mesmo que eles não tenham doenças concomitantes (alergia, sinusite crônica, entre outras).

RSP, dentre as cirurgias faciais eletivas, é uma das causas mais frequentes de litígios. Problemas das vias respiratórias são as principais preocupações em vários desses casos. A obstrução nasal é notavelmente associada a uma diminuição da qualidade de vida desses pacientes.15

Assim, em pacientes programados para RSP (particularmente com um nariz torto), a presença de CMB é um dos fatores que afetam a obstrução nasal, que deve ser detectada como uma intervenção pré‐operatória e tratada.

Conclusão

Não há informações suficientes disponíveis na literatura sobre a incidência da coexistência de nariz torto e CMB. Infelizmente, a presença de CMB em nariz desviado foi ignorada pela maioria dos cirurgiões de rinoplastia. Nossos resultados indicam que a incidência de CMB é maior em pacientes com nariz torto, para quem a RSP foi planejada, do que naqueles com um nariz reto. Portanto, nesses pacientes, um exame pré‐operatório detalhado deve ser feito, a presença de CMB deve ser detectada com um exame de TC paranasal e a intervenção de CMB deve ser feita simultaneamente com a RSP. A limitação mais importante deste estudo é que a via respiratória pós‐operatória e o ressecamento nasal não foram avaliados. Os resultados funcionais pós‐operatórios podem ser avaliados por estudos prospectivos.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Referências
1
B. Guyuron
Correcting deviated nose, septoplasty, and turbinectomy
Rhinoplasty, pp. 301-308
2
R.J. Rohrich,J.P. Gunter,W.P. Adams Jr.,F.C. Constantine,J. Ahmad
Comprehensive management of the deviated nose
Dallas rhinoplasty: nasal surgery by the masters, pp. 1029-1063
3
T.L. Kumral,G. Yıldırım,O. Çakır,E. Ataç,G. Berkiten,Z. Saltürk
Comparison of two partial middle turbinectomy techniques for the treatment of a concha bullosa
Laryngoscope, 125 (2015), pp. 1062-1066 http://dx.doi.org/10.1002/lary.25065
4
W.E. Bolger,C.A. Butzin,D.S. Parsons
Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery
5
D. Aktas,M.T. Kalcioglu,R. Kutlu,O. Ozturan,S. Oncel
The relationship between the concha bullosa, nasal septal deviation and sinusitis
Rhinology, 41 (2003), pp. 103-106
6
O. Yigit,E. Acioglu,Z.A. Cakir,A.S. Sişman,A.Y. Barut
Concha bullosa and septal deviation
Eur Arch Otorhinolaryngol, 267 (2010), pp. 1397-1401 http://dx.doi.org/10.1007/s00405-010-1228-9
7
B.P. Kelley,C.R. Downey,S. Stal
Evaluation and reduction of nasal trauma
Semin Plast Surg, 24 (2010), pp. 339-347 http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1269763
8
L.H. Cheng,J.C. Lee,H.W. Wang,C.H. Wang,D.S. Lin,C. Hsu
Twisted nose: a new simple classification and surgical algorithm in Asians
Eur Arch Otorhinolaryngol, 269 (2012), pp. 551-556 http://dx.doi.org/10.1007/s00405-011-1726-4
9
L. Uzun,G. Aslan,K. Mahmutyazicioglu,H. Yazgan,A. Savranlar
Is pneumatization of middle turbinates compensatory or congenital
Dentomaxillofac Radiol, 41 (2012), pp. 564-570 http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/31644208
10
H. Braun,H. Stammberger
Pneumatization of turbinates
Laryngoscope, 113 (2003), pp. 668-672 http://dx.doi.org/10.1097/00005537-200304000-00016
11
H.G. Hatipoğlu,M.A. Cetin,E. Yüksel
Concha bullosa types: their relationship with sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease
Diagn Interv Radiol, 11 (2005), pp. 145-149
12
L. Khojastepour,S. Mirhadi,S.A. Mesbahi
Anatomical variations of ostiomeatal complex in CBCT of patients seeking rhinoplasty
J Dent (Shiraz), 16 (2015), pp. 42-48
13
S.K. Bhandary,P.S.D. Kamath
Study of relationship of concha bullosa to nasal septal deviation and sinusitis
Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 61 (2009), pp. 227-229 http://dx.doi.org/10.1007/s12070-009-0072-y
14
B. Saul,G. Rettinger,M. Scheithauer,J. Veit,F. Sommer,J. Lindemann
Radiological findings of the nasal septum in CT scan patients with deviated noses
Laryngorhinootologie, 93 (2014), pp. 174-177 http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358480
15
A.M. Afifi,S.J. Kempton,C.R. Gordon,L. Pryor,A.A. Khalil,W.M. Sweeney
Evaluating current functional airway surgery during rhinoplasty: a survey of the American Society of Plastic Surgeons
Aesthetic Plast Surg, 39 (2015), pp. 181-190 http://dx.doi.org/10.1007/s00266-015-0449-0
16
D. Stepnick,B. Guyuron
Surgical treatment of the crooked nose
Clin Plast Surg, 37 (2010), pp. 313-325 http://dx.doi.org/10.1016/j.cps.2009.12.001

Como citar este artigo: Özdoğan F, Özel HE, Esen E, Altıparmak E, Genç S, Selçuk A. An often neglected area in crooked nose: middle turbinate pneumatization. Braz J Otorhinolaryngol. 2017;83:563–7.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

Autor para correspondência. (Fatih Özdoğan ozdogan.fatih@gmail.com)
Copyright © 2016. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
Braz J Otorhinolaryngol 2017;83:563-7 DOI: 10.1016/j.bjorlp.2017.04.019